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Contratação e Troca de Plano

 

Contratação e Troca de Plano

Dicas para escolher um plano de saúde

Nesta seção você encontrará todas as informações necessárias para selecionar o melhor plano de saúde para você e sua família.

Conheça as formas de contratação de planos de saúde

Formas de contratação de planos de saúde

É importante saber esta distinção porque algumas regras mudam de acordo com tipo de contratação.
Plano de saúde individual/familiar

Se você contratar o seu plano de saúde diretamente com a operadora que vende planos, o seu plano de saúde é do grupo dos planos individuais ou familiares.

Plano de Saúde Individual/Familiar

Ao contratar o seu plano de saúde diretamente com a operadora que vende planos, ou por intermédio de um corretor autorizado por ela, o seu plano de saúde é do grupo dos planos individuais ou familiares.

É importante saber que a ANS regula apenas a atuação das operadoras de planos de saúde: autoriza a atuação dessas empresas, registra os produtos que comercializam e acompanha e fiscaliza as atividades delas. Os corretores de planos de saúde, que podem representar essas empresas no contato com os consumidores, são regulados por outro órgão do governo federal, a SUSEP.

Informações sobre planos de saúde individuais/familiares

Nesta seção você encontrará algumas perguntas e respostas que ajudarão você a refletir antes de escolher o melhor plano de saúde para você e sua família.

Você tem ou pretende ter filhos?

Se você é uma mulher que considera a possibilidade de engravidar ou se você e sua esposa pretendem ter filhos, é conveniente contar com cobertura obstétrica.

Alguém na sua família tem algum problema crônico de saúde, por exemplo, diabetes, pressão alta, problemas de coração?

Alguns planos só cobrem consultas e exames. Com outros planos, você pode se internar em hospitais, caso precise. Há ainda planos que oferecem tanto a cobertura de consultas e exames quanto de internações em hospital. Quando já há na família pessoas com doenças que exigem acompanhamento constante, é ainda mais importante considerar a possibilidade de contratar um plano de saúde que inclua internação hospitalar, além dos exames e consultas de rotina.

Caso seja necessária uma internação em hospital, prefere que você ou um dependente seu fique acomodado em quarto particular ou pode ser em enfermaria?

Quando o plano de saúde inclui cobertura para internação em hospital, ela pode ser feita em enfermaria ou em quarto particular. Na enfermaria, o paciente fica internado em um mesmo ambiente que outros doentes e costuma ter horários mais restritos para visitas. Em compensação, o preço do plano de saúde tende a ser mais econômico. No caso da cobertura para internação em quarto particular, o paciente contará com um apartamento separado, um horário mais flexível para visitas e com a possibilidade de ser ou não acompanhado por um parente, de acordo com o que estiver estabelecido no contrato do plano a respeito de acompanhante.

Você e sua família querem contar com atendimento odontológico?

Há planos de saúde específicos só para tratamentos dentários e outros que incluem esse tipo de tratamento, além dos tratamentos médicos.

Você e seus familiares viajam com frequência? Para vocês é importante ter assistência em todo o país ou apenas na cidade ou estado onde moram? E no exterior?

Se vocês não costumam viajar, um plano de saúde com abrangência geográfica municipal ou grupo de municípios pode ser uma boa opção. Se viajam com frequência, , dependendo dos lugares para onde viajam, talvez seja mais adequado considerar um plano de saúde com abrangência geográfica em grupos de estados, nacional ou até no exterior.

Que profissionais da área médica, clínicas, laboratórios e hospitais atendem pelo plano de saúde que você pretende contratar? Eles atendem em locais perto de sua casa ou de seu trabalho?

Conhecer a rede credenciada do plano de saúde permitirá que você avalie se a qualidade e a localização dos serviços oferecidos pelo plano são adequadas ao que você deseja.

Você prefere gastar um valor fixo por mês ou prefere pagar um valor menor e se organizar para pagar mais quando precisar usar mais serviços do plano de saúde?

Há planos de saúde que cobram um valor fixo por mês: usando ou não os serviços do plano, a mensalidade será a mesma. Outros planos de saúde cobram uma mensalidade menor, porém acrescentam à mensalidade um fator moderador, que é um valor adicional a ser pago por cada atendimento, consulta ou exame realizado naquele período. Assim, se a pessoa tem ótimas condições de saúde e só usa o plano eventualmente, o fator moderador pode ser uma opção mais econômica. Por outro lado, se a pessoa é mais idosa ou se tem alguma doença crônica, como diabetes ou hipertensão, ou algum problema de saúde que exija fazer um tratamento constante, é provável que o custo da mensalidade acrescido dos atendimentos realizados no mês seja mais alto e por isso, nesses casos, o mais adequado é optar pela mensalidade sem o fator moderador.

Quanto vocês podem gastar com o plano de saúde sem prejudicar as economias da família?

O plano de saúde será uma despesa a mais no orçamento da família. Por isso, é importante fazer uma estimativa e reservar o valor desse serviço.

Como a ANS pode me ajudar a escolher um plano de saúde?

Você pode consultar o Guia ANS : defina suas necessidades, compare os planos de saúde e selecione a melhor opção para você. Após essa consulta, confira as informações e avaliações divulgadas pela ANS sobre as empresas que vendem planos de saúde. Consulte essas informações aqui. Um corretor de planos de saúde de sua confiança também pode ajudar com informações importantes, já que, em geral, eles vendem planos de várias empresas. E você ainda pode buscar informações junto aos órgãos de defesa do consumidor.

Plano de saúde coletivo

Existem dois tipos de planos coletivos: os empresariais, que prestam assistência aos funcionários da empresa contratante devido ao vínculo empregatício ou estatutário; e os coletivos por adesão, que são contratados por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais.

Tenha em mente que, ao aderir a um contrato de plano de saúde coletivo, é como se você dissesse: “Estou de acordo com as regras desse contrato e essa empresa/sindicato/associação tem legitimidade para representar meus interesses, definir o que é melhor para mim e está autorizada a falar em meu nome sobre esse assunto.” Assim, o que for negociado entre a empresa contratante do plano e a operadora do plano valerá como regra a ser seguida por você.

Ao adquirir um plano de saúde coletivo, saiba que, em geral, as regras para esse tipo de contrato são mais flexíveis. Assim, por exemplo, no caso dos planos de saúde individuais ou familiares, a ANS limita o percentual de reajuste das mensalidades. Já no caso dos planos de saúde coletivos, a ANS apenas acompanha os reajustes de preços, que são negociados diretamente entre a operadora que comercializa o plano e a empresa, conselho, sindicato ou associação profissional que contratou o plano de saúde.

Se, após aderir ao plano, você discordar de alguma das decisões tomadas pela empresa contratante, você tem duas opções:

Conversar com essa empresa, conselho, sindicato ou associação profissional, para que ela represente melhor seus interesses; ou
Procurar um novo plano de saúde e desligar-se desse contrato, se possível, através da portabilidade de carências, para evitar ter que aguardar prazos de carência no novo plano.

Segmentação Assistencial

Antes de contratar um plano de saúde, é preciso ficar atento ao tipo de cobertura assistencial que atenda às suas necessidades. A segmentação do plano é justamente a composição das coberturas descritas, ou seja, o plano pode ser:

Ambulatorial
Hospitalar sem obstetrícia
Hospitalar com obstetrícia
Exclusivamente Odontológico
Referência
Ambulatorial + Odontológico
Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia
Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
Hospitalar com obstetrícia + Odontológico
Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia + Odontológico
Para cada segmentação, há uma lista de procedimentos com cobertura obrigatória descrita no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS e revisado a cada dois anos. Essas determinações valem para todos os contratos celebrados após 1º de janeiro de 1999, ou adaptados à Lei nº 9656/98 (planos novos).

Cobertura Ambulatorial

Nesta cobertura está garantida a prestação de serviços de saúde que compreende consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais.
Os atendimentos de emergência estão limitados até as primeiras 12 horas do atendimento. A realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar fica sob responsabilidade do beneficiário, mesmo sendo feito na mesma unidade de prestação de serviços e em tempo menor que 12 horas.

Cobertura Hospitalar sem Obstetrícia

Garante a prestação de serviços em regime de internação hospitalar, com exceção da atenção ao parto. A legislação não admite previsão de limite de tempo de internação.
Quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, deverá abranger cobertura igual àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais.

Cobertura Hospitalar com Obstetrícia

Além do regime de internação hospitalar, também está incluída a atenção ao parto. É garantida, ainda, a cobertura assistencial ao recém-nascido filho natural ou adotivo do contratante, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto.
Em caso de necessidade de assistência médico-hospitalar decorrente da condição gestacional de pacientes ainda cumprindo período de carência, a operadora deverá abranger cobertura igual àquela fixada para o plano do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais.

Cobertura dos planos da segmentação Referência

Instituído pela Lei nº 9.656/98, o plano Referência engloba assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria. Sua cobertura mínima também foi estabelecida pela Lei, devendo o atendimento de urgência e emergência ser integral após as 24 horas da sua contratação.

Cobertura Exclusivamente Odontológica

Esta segmentação assistencial de plano de saúde garante assistência odontológica, compreendendo consultas, exames, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos realizados em ambiente ambulatorial solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente que estejam determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

O que você deve saber antes de contratar um plano

Após refletir sobre suas necessidades e selecionar o melhor plano de saúde para você e sua família, confira informações importantes antes contratar o plano.

Saiba antes de contratar um plano

Após refletir sobre suas necessidades e selecionar o melhor plano de saúde para você e sua família, confira informações importantes antes contratar o plano.

Como saber se o plano de saúde escolhido e a empresa que fornece esse serviço são confiáveis?

Peça à empresa que vende o plano de saúde o número de registro da operadora e do plano na ANS. Em Informações e avaliações de operadoras , você pode: conferir esses dados, conhecer o desempenho dessa operadora de planos de saúde no programa de Qualificação da ANS e a posição dela no ranking das empresas de planos de saúde que mais recebem reclamações de seus consumidores.

Meu plano de saúde é obrigado a cobrir todos os atendimentos de que eu precisar?

Não. O plano só é obrigado a oferecer as consultas, exames e tratamentos previstos no contrato. O mínimo que precisa ser oferecido pelo plano no contrato é estabelecido pela ANS conforme cada tipo de plano (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico). Se o seu contrato mencionar algum atendimento que não esteja na lista previsto pela ANS, o plano é obrigado a cobrir.

Como funciona o atendimento de urgência/emergência?

Depende do tipo de plano de saúde que você contratar, confira:

Plano ambulatorial: ( Urgência )Atendimento limitado às primeiras doze horas em ambulatório. / ( Emergência ) Atendimento limitado às primeiras 12 horas em ambulatório.

Plano Hospitalar: ( Urgência ) Acidentes pessoais: atendimento integral. / ( Emergência )Carência cumprida (máximo de 180 dias): atendimento integral.Carência a cumprir (após 24 horas): limitado às primeiras doze horas, em ambulatório.

Assim, se o seu plano de saúde for apenas ambulatorial, o atendimento de urgência/emergência é limitado às primeiras 12 horas em unidade de pronto-socorro. Se forem necessários procedimentos médicos que exijam que você fique internado em um hospital, ainda que seja por menos de 12 horas, você não terá direito a fazer isso pelo plano de saúde. Nesse caso, caberá ao de plano de saúde transportar você da unidade de pronto-socorro credenciada ao plano para uma unidade do SUS que tenha disponibilidade para prosseguir com o tratamento.

Já para ter direito a atendimentos dentários de urgência/emergência, o plano de saúde precisa ser odontológico. Os atendimentos odontológicos definidos em lei deverão ser realizados com cobertura completa pelo plano de saúde após 24 horas do início da vigência de seu contrato.

O que influencia o preço do plano de saúde?

Os serviços a que o plano de saúde dá direito. Assim, por exemplo, um plano de saúde que só inclua consultas e exames tende a ser mais barato que outro que inclua também tratamentos odontológicos e internação hospitalar. Um plano que só dê direito a atendimento na cidade em que você mora tende a ser mais barato do que um plano que permita que você seja atendido em qualquer lugar do país. Outro fator que influencia o preço de um plano de saúde é a idade: quanto mais idosa a pessoa for, maiores as chances de ela precisar usar os serviços de saúde e com mais frequência; por isso, o plano tende a ser mais caro.

Como é o reajuste das mensalidades do plano de saúde?

Os planos de saúde individuais ou familiares só podem ser reajustados de duas formas: um reajuste anual, definido pela ANS, na data de aniversário do contrato, e outro reajuste por mudança de faixa etária. Peça para a empresa que vende o plano de saúde os valores das mensalidades de todas as faixas etárias para que você possa ter uma ideia desses valores. O primeiro reajuste por mudança de faixa etária é aos 19 anos; depois, de 5 em 5 anos, e o último, aos 59 anos.

Uma empresa tentou me vender um plano, mas achei muito barato. Quanto custa um plano de saúde? Por que um plano é mais barato que outro?

Tome cuidado. A empresa ou o corretor pode estar vendendo um plano para sua família como se fosse para uma empresa (normalmente eles oferecem planos para empresas a partir de três pessoas). Se for um plano para empresa, na hora do reajuste a empresa pode aumentar o preço sem que a ANS possa interferir. A ANS só define o percentual de reajuste para planos individuais ou familiares. Ou seja, se o plano for vendido como se fosse para uma empresa, o preço inicial pode ser mais barato. Contudo, na hora do reajuste, como a empresa que vende o plano de saúde não é obrigada a seguir o valor estabelecido pela ANS, o preço pode ficar maior. Lembre-se de que o preço de um plano está relacionado com os atendimentos a que você tem direito, os locais onde você pode usar o plano na sua cidade, no seu estado ou no país todo, e com a sua idade.

Compare o preço do plano que você quer comprar com o preço dos planos de outras pessoas. Isso pode ajudá-lo.

A empresa pode me fazer alguma exigência na hora em que eu for comprar um plano?

Você deve informar se tem alguma doença ou problema de saúde. Para isso, deve preencher uma declaração de saúde. Para ajudá-lo a preencher essa declaração, a empresa pode indicar um médico, sem qualquer custo para você. Se preferir ser orientado por um médico de sua escolha, você pode fazê-lo, desde que assuma o custo dessa orientação. A empresa pode ainda solicitar que você faça uma perícia médica. O custo dessa perícia é pago pela empresa que vende o plano e não por você. Fique atento: a empresa não pode cobrar nenhuma taxa de adesão ao plano, ela só pode cobrar o valor da mensalidade.

Se eu tiver alguma doença, a empresa pode se recusar a me vender o plano?

Não, em nenhuma situação ela pode recusar um cliente. Mas se você declarar que tem alguma doença no momento de contratar o plano, a empresa pode oferecer duas alternativas: por até dois anos suspender o atendimento de alguns procedimentos relacionados à doença que você declarou ou fazer um acréscimo no valor da mensalidade para que você tenha direito a todos os atendimentos, inclusive os relacionados a essa doença.

Você deve receber e guardar:
a cópia do contrato assinado contendo todas as condições de utilização como: o preço da mensalidade, as formas de reajuste e a cobertura que você tem direito.
a relação de todos os profissionais de saúde, hospitais, clínicas e laboratórios credenciados ou referenciados;

Depois que eu comprar um plano, a empresa pode cancelar o contrato que assinamos?

Ela só pode cancelar o contrato em caso de fraude (como deixar de declarar uma doença ou “emprestar” a carteirinha para outra pessoa, por exemplo) ou de não pagamento da mensalidade por dois meses, consecutivos ou não. Nos casos de cancelamento do contrato por não pagamento da mensalidade, a empresa é obrigada a avisá-lo 10 dias antes do cancelamento.

Eu posso sair do plano a qualquer momento?

Pode, mas não se esqueça de que ao sair de um plano de saúde e comprar outro, em menos de dois anos, você precisa cumprir novo tempo de carência.

Ainda tenho dúvidas. Com quem posso conversar mais sobre planos de saúde?

Você pode entrar em contato com a ANS através do Fale com a ANS.

Fonte de Pesquisa: Site da ANS